啊？吸烟本身就是病？

潍坊小哥哥

吸烟引起肿瘤以及神经系统、心血管系统、内分泌系统和呼吸系统各种疾病，伴随着当前人们寿命延长，吸烟和老龄化与当前慢性非传染性疾病的严峻形势密切相关。尽管吸烟可危害多个系统，但是研究最多的是其对肺的影响，因为肺是受吸烟损害的首要器官。比如慢阻肺是吸烟的主要后果之一，但慢阻肺常不独立存在，而总是与其它疾病伴随，并且可以使与吸烟相关的系统性疾病临床表现和严重程度进一步加重。
    传统的评价指标（肺功能等）真的对吸烟者适用吗？
    GOLD指南对慢阻肺的定义是发生于吸烟者的持续性气流受限。这个定义在临床实践中应用受限，因其缺乏对症状的评估，且只针对已有气流受限的吸烟者。造成这种情况的原因是许多关于慢阻肺病理生理过程和疾病管理的研究数据是从该类吸烟者群体中获得，且以肺功能检查为基础。
    加州大学的一项研究发现肺功能正常的吸烟者中亦存在呼吸道慢性症状、急性加重、运动耐量下降和细支气管炎影像学表现。据此他们认为肺功能并不能准确描述吸烟带来的一系列肺部疾病。这些结果符合去年《JAMA》发表的一项研究，且进一步说明超过50%的有症状吸烟者肺功能是正常的，但有呼吸系统损伤及影像学肺气肿改变。这些人大多接受了吸入支气管扩张剂和吸入激素的治疗，也就是说他们虽然没有被确诊为慢阻肺，但却被当作慢阻肺患者来治疗。
    这两项研究改变了我们关于吸烟相关疾病的认识。
    两项研究均显示肺功能正常的有症状患者与那些轻中度气流受限的患者具有相同的临床结局。该发现提示症状对吸烟相关疾病的诊断灵敏度与气流受限相似。细支气管炎、肺气肿等可在早期被CT发现的肺部影像学改变在吸烟者尚未出现气流受限时业已存在。再次提醒我们，慢阻肺或许是发生在“肺的空白区”的一种疾病，如50年前Mead所说，这片“空白区”在FEV1尚无变化时即存在病理学变化。
    这两项研究证实临床上存在一类症候群，不存在气流受限，但却被当作慢阻肺来治疗--就像没有射血分数损害的心力衰竭。从研究中我们可以得出结论，FEV1对多数吸烟者而言敏感性并不高，只是作为早期诊断的工具之一，而症状对识别需早期干预的患者灵敏度颇高。
    如何评估症状？
    Woodruff等使用CAT量表评估患者的症状，发现有症状吸烟者中呼吸系统症状和全身症状呈平均分布，与FEV1是否受损无关。这可能是由于虽然CAT量表本身为慢阻肺而设计，但其许多内容特异性并不强，故而可反映出吸烟导致的各种慢性疾病。吸烟不良后果的典型表现包括许多系统性症状如胸闷、呼吸困难、精力受限等。
    虽然这些研究都以吸烟史作为纳入标准，但研究的核心却都以肺为靶器官，并且把慢阻肺作为主要监测的疾病。然而研究结果却发现，吸烟本身就是值得关注的疾病，并且亟需阐明其复杂性。当前我们的数据主要源自于气流受限的病人，我们应该尽可能减少仅用肺功能来诊疗慢阻肺的情况。这些新的研究帮助我们定义那些有慢性呼吸系统症状而缺乏气流受限的病例队列，现在轮到我们去发现如何来治疗他们，帮助他们减少症状，预防急性加重。