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「2017年5月10日 第53期」 作者/韵意 来源/ 痛风防治指南（ID:TF8999） 版权声明：本文为原创文章，未经授权谢绝转载。 本文为痛风规范化治疗读物，治疗诊断请遵医嘱。 “医生，我痛的受不了，求求您把我的脚剁了吧……” 痛风，病如其名，痛！ 痛风发作时，锥心之痛！痛不欲生！生不如死！ 每位患者最简单的愿望恐怕就是祈祷痛风不要发作，万一发作了，该怎么办？ 要怎么治疗才能快速缓解痛苦，有没有特效药？ 7元！吃快餐都看不见肉， 真的能治好痛风发作吗？ 临床表现： 痛风急性发作（全称：痛风性关节炎急性发作）时，最常见的临床表现是关节痛（男性为41.2%，女性为29.8%），包括第一跖趾关节（即大脚趾）、踝关节、膝关节等，有些患者还会出现全身乏力和发热等症状。 发作诱因： 导致痛风急性发作的原因，男性和女性不太一致。 男性痛风患者主要为饮酒（25.5%），其次为摄入嘌呤总量过高（22.9%）和剧烈运动（6.2%）。 女性痛风患者主要为摄入嘌呤总量过高（17.0%），其次为突然受冷（11.2%）和剧烈运动（9.6%）。 治疗方案： •生活作息：卧床休息、减少活动、抬高患肢、避免负重、注意患肢保暖，避免受凉、可局部冷敷患处； •饮食控制：严格低嘌呤饮食、多饮水、使每天尿量达2000ml以上； •口服药物：非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素、碳酸氢钠、生物制剂（必要时）； •外用药物：水杨酸二乙胺软膏、双氯芬酸二乙胺乳胶剂等； 轻/中度痛风患者适用单药治疗，以经济实惠的双氯芬酸钠为例（用法用量见下文），一般3~7天即可痊愈，一个疗程7元药费就够了。 但是，随着病情进展，痛风发作越来越频繁，疼痛程度越来越剧烈，治疗就越来越难，花费也会越来越多！ 下面，我们谈谈痛风急性发作的规范化治疗。 目的 •及时快速缓解疼痛； •避免走进治疗误区，以免延长病程、加剧痛苦； •预防痛风复发，减少发作痛风频率，减轻发作程度。 1.急性发作时， 要及早进行药物治疗 早期痛风急性发作，一般数天至数周时间就能自愈，有些患者误以为忍一忍就过去了。 但是，咬牙坚持几天后发现越来越痛，再进行治疗，效果就很差了。 因此，不管是第一次发作，还是痛风再次复发，都应该及时进行药物治疗。 中华医学会风湿病学分会前任常委、中国医师协会风湿免疫科医师分会常委、北京积水潭医院风湿免疫科伍沪生主任说：“痛风急性发作必须使用药物治疗，要及早（24小时以内）服药，且越早服药，效果越好！” 同时，痛风急性发作治疗不干预先前用药！ 就是说，如果在降尿酸过程中发作痛风，无须暂停降尿酸药物；如果还没有开始规范降尿酸治疗的患者，原则上不推荐痛风急性发作时使用降尿酸药物。 ▲急性期的药物治疗方案
▲视觉模拟评分法 仅累及1个/几个小关节或1~2个大关节，并且疼痛视觉模拟评分<6分的患者，适用单药治疗。反之，则需要联合用药治疗。 2.急性发作时，首选非甾体抗炎药治 痛风急性发作时，缓解患者的症状最为紧迫，这时应首选非甾体抗炎药（NSAIDs），见效快副作用小。 使用非甾体抗炎药（NSAIDs）能在24小时内有效减轻患者的疼痛症状，且按照疼痛的程度，至少能减轻一半的症状！ 值得注意的是，非甾体抗炎药具有抗炎、镇痛和解热的作用，对痛风有很好的抗炎治疗效果，不能单纯地认为这仅仅是止痛药。 临床上常用的NSAIDs包括双氯芬酸、萘普生、布洛芬、依托考昔、吲哚美辛、依托度酸、罗非昔布、塞来昔布等。 这么多的药物中，我们推荐使用塞来昔布、依托考昔或双氯芬酸钠。 用法用量： 【塞来昔布】：一天2次，一次200毫克，（必要时首次可口服400毫克）。 【依托考昔】：一天1次，一次120毫克。 【双氯芬酸钠】：一天1~3次，一次50~150毫克，每天最大剂量不超过150毫克。 优缺点： 塞来昔布、依托考昔师属同门，价格贵，普及度较低，还有许多医院（药店）没有销售，特点是专门击杀异己（抑制2型酶，对胃肠伤害小），实践证明对痛风急性发作治疗效果较好，但是他们存在的风险是可能导致血栓的形成，因此不适合有心血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中）的人。 双氯芬酸经济实惠，普及度高，一般医院（药店）均有销售，特点是杀敌多损己少（对2型酶的抑制作用要强于1型酶），对肠胃伤害较大，必要时可加服质子泵抑制剂（如：奥美拉唑等）。 口服非甾体抗炎药的同时，亦可在患处外用非甾体抗炎药（如：水杨酸二乙胺软膏等）。 3.急性发作时，慎重选择秋水仙碱 由于秋水仙碱有效量和中毒量非常接近，约45~75%以上服用该药的痛风患者出现过腹痛、腹泻等消化道中毒症状。 秋水仙碱不再作为痛风治疗首选药物，主要适用于对非甾体抗炎药（NSAIDs）不耐受或有禁忌并且肝肾功能/骨髓功能正常的患者。 假如您坚持要服用秋水仙碱，那么我们建议您这样服药：痛风急性发作的12小时内，马上口服1.0毫克，1 小时再次口服0.5毫克。 急性发作的12小时以后，每天口服秋水仙碱1～3次，每次口服0.5 毫克。 切不可随意加量，不可过量服用，关节不疼痛的时候就要立即停药，以减少药物的不良反应。 4.如果上述药物都没效，考虑使用激素 糖皮质激素，简称“激素”，广泛使用已有50多年的历史。 激素可有效治疗痛风急性发作，口服、肌肉、静脉或关节腔注射均有效，但停药后容易复发，长期使用容易导致消化道溃疡、诱发或加重感染、心血管系统并发症、骨质疏松等。 因此，通常用于不能耐受非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱、或存在消化性溃疡、或有肝肾功能不全等禁忌时使用。 临床常用的糖皮质激素包括曲安奈德、泼尼松龙等。 我们推荐使用泼尼松龙片，毕竟这个药有效而且便宜。 以某厂家生产的“醋酸泼尼松龙片”为例，一瓶100片，每片5毫克，售价8元人民币。这样算下来，每片的药费才0.08元！ 假如您选择口服泼尼松，首先您要知道自己的体重（公斤）。 我们推荐您按照0.5 mg/(kg•d)的药量（即每天每公斤体重0.5毫克的药量），连续服药5～10天后停药。 或者按照0.5 mg/(kg•d)的药量，服药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。 举个例子： 某位男性风友最近测的体重为70公斤，那么他每天需要口服的泼尼松片总量为70*0.5=35毫克。 他可以选择每天吃35毫克的泼尼松，吃5~10天以后停药，也可以按照上述第二种方法。 5.单药治疗效果不佳，那就联合用药 如果单药治疗效果不佳（治疗24小时内疼痛改善<20%，或治疗24小时后疼痛改善<50%），或累及多关节重度痛风，或疼痛视觉模拟评分>6分的患者建议联合用药治疗。 常用联合治疗方案有： ◆非甾体抗炎药（NSAIDs）+秋水仙碱； ◆糖皮质激素+秋水仙碱； ◆关节内注射糖皮质激素+NSAIDs（或秋水仙碱）。 注意： 1、全身用激素（口服或静脉注射的激素药物）不联用非甾体抗炎药NSAIDs； 2、不能同时使用两种或以上非甾体抗炎药（NSAIDs）。 多数患者经上述方案治疗后，一般疗效甚好，但仍有少数难治性患者联合用药治疗后，还是效果不佳，可考虑生物制剂进行治疗。 6.常见痛风诊疗误区 热敷患处或用热水浸泡患处 在痛风急性发作期，任何可以导致皮肤温度升高、局部血流循环加快的理疗措施（如热敷），都会导致血管扩张，局部充血，加重患者局部肿胀及疼痛感，不利于康复。 在痛风发作期初始降尿酸治疗 降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落下来，形成不溶性结晶而加重炎症反应，延长病程，增加痛风。 同时使用两种或两种以上非甾体抗炎药 同时使用两种或两种以上的非甾体抗炎药不能叠加消炎镇痛效果，除了大幅度增加药物的毒副作用，并不能提高疗效。 过分担心西药的副作用，不吃西药 任何药物（包括中药、西药、宣称有治疗作用的保健品）都或多或少地存在副作用，只不过西药的研究更透彻、对待消费者更诚实，愿意说出自己的缺点。 而其它药物（中药、宣称有治疗作用的保健品）为了吸引消费者购买，刻意隐瞒了它们的副作用（或者部分药物没有研究透彻，副作用还不清楚），这容易误导消费者，使大家认为它们很安全，放心吃！ 实际上，急性发作期的症状需要快速控制，才不会延长病程，不会耽误治疗，西药恰恰是最关键的药物，也是最合适的药物！这一点，相信很多发作过的风友都会点头赞同的！ 仅在痛风发作期治疗 在痛风发作期，患者由于出现了难以忍受的关节疼痛，往往会去医院就诊，而一旦关节疼痛好转之后，患者就自认为病已经“好”了，不需要再看医生，也不需要再治疗。 痛风的治疗关键是坚持长期规范化治疗，把尿酸控制到理想值，才能逐渐减少痛风发作，减轻发作疼痛程度，直至不再复发痛风，最终逆转和“治愈”痛风。 7.预防复发很重要，怎么做？ 每一次痛风急性发作，莫名的恐惧，刻骨铭心的痛，久久不能消除。 很多患者都问：“有没有办法预防痛风复发？” 这真有办法，实施也不难，只需要坚持痛风规范化治疗（主要是规范化降尿酸治疗），把尿酸控制到理想目标值（注意，不是报告单上的参考范围）6~12个月后就能减少、减轻痛风急性发作，最后不再发作痛风。 “哦，只要现在开始规化降尿酸治疗就能预防复发吗？” “这…这个……这个不能这样理解，开始规范化降尿酸治疗的最初6~12个月是痛风急性发作的好发阶段（动员性复发），有些患者反而会更多的发作。一般来说，要坚持规范化降尿酸治疗6~12个月后才能明显减少， 减轻痛风急性发作，最后控制到不再发作。” “等等，你刚才说只要坚持痛风规范化治疗就能减少减轻发作，现在@#$#@&*%%$……，你粗来，我保证不打死你！” “咳咳，虽然这是很尴尬的事实，但也不是没有补救措施。” ▲ 间歇性和慢性期的药物预防和治疗 为了预防痛风动员性复发，可以使用药物进行预防。 在准备进行规范化降尿酸治疗之前2周或降尿酸治疗的同时，即开始应用小剂量秋水仙碱（1天1~2次，1次0.5毫克）进行预防性治疗，并持续1~6个月，直至血尿酸水平达标且无急性发作。 非甾体抗炎药和糖皮质激素可以作为秋水仙碱无效或不能耐受的替代用药。 “卧槽，你刚才还说要慎用秋水仙碱，现在又叫我持续使用1~6个月，到底想干什么？！” “因为秋水仙碱在治疗痛风急性发作的时候，治疗剂量和中毒剂量非常接近，限制了该药广泛适用。但是，小剂量使用秋水仙碱，还是安全有效的，可以放心使用。” 8.总结 痛风急性发作时，即使不服药，症状也可以完全自然缓解，但是痛风的疼痛是难以忍受的，况且自然缓解需要数天至数周的时间，期待不吃药就会好，这显然不实际。 反复急性发作的患者，受累关节会逐渐增多，症状的持续时间也会逐渐延长。因此，急性发作期的规范化治疗显得尤为重要！ 对于痛风复发的患者来说，可直接使用之前有效的治疗方案，尽快药物治疗。 决定疗效的关键不是选择何种药物，而是使用药物治疗的时间是否足够早。 在使用上述药物抗炎镇痛治疗的同时，也可以使用碳酸氢钠碱化尿液，增加尿酸排泄，缩短病程。 总之，可供选择治疗痛风急性发作的药物较多，可根据患者的临床特点、合并症及经济状况进行选择。 下面，我们来复习一下本次的内容： 1.痛风急性发作时，应该怎么做？（单选） A、不吃药，忍一忍就过去 B、能不吃药尽量不吃药，实在忍不住了再考虑吃药 C、及早（24小时以内）服药，且越早服药，效果越好 2.痛风急性发作，首选什么药物？（单选） A、非甾体抗炎药 B、秋水仙碱 C、糖皮质激素 3.选择联合用药治疗的原因中，以下哪个是错误的？（单选） A、单药治疗效果不佳 B、剧烈疼痛，影响睡眠 C、痛风频繁发作 4.以下联合用药方案中，哪种正确的？（单选） A、同时使用两种或两种以上的非甾体抗炎药 B、同时口服非甾体抗炎药和糖皮质激素 C、口服非甾体抗炎药+关节内注射糖皮质激素 5.以下哪种药物不是非甾体抗炎药？（单选） A、依托考昔 B、塞来昔布 C、双氯芬酸钠 D、秋水仙碱 6.以下哪种药物是激素？（单选） A、双氯芬酸钠 B、秋水仙碱 C、泼尼松 7.如何做才能有效减少痛风发作？（单选） A、严格忌口，一口荤也不沾 B、食用保健品、偏方、秘方 C、规范化降尿酸治疗，使尿酸达标 8.你对坚持痛风规范化治疗怎么看？ （单选） A、长期吃药，会吃坏肝肾 B、这是医院和药厂的联合忽悠，目的就是为了多挣患者的钱 C、能减少痛风发作，减轻疼痛程度，最后控制痛风不复发 PS：最后，祝大家早日康复。 又PS：本公众号从2014年1月开始推送《痛风规范化治疗》系统科普开始，走过了3个多年头，能坚持到现在，与大家的支持和鼓励是分不开的。 请把本公众号推荐给您身边的朋友，多多转发我们的科普推文。 让爱心一直传递下去，帮助到更多的人。 END 参 考 文 献 [1]伍沪生. 痛风与晶体性关节病[M].北京:人民卫生出版社, 2014:149-165. [2] 中华医学会风湿病学分会. 2016中国痛风诊疗指南[J]. 中华内科杂志, 2016,55(11):892-899. [3] van Durme C M, Wechalekar M D,Landewe R B.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for treatment of acutegout[J]. JAMA,2015,313(22):2276-2277. [4] van Echteld I, Wechalekar M D,Schlesinger N,et al. Colchicine for acute gout[J]. Cochrane Database Syst Rev,2014(8):D6190. [5] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识[J]. 中华内科杂志, 2017,56(03):235-248. [6] 中华医学会风湿病学分会. 原发性痛风诊治指南(草案)[J]. 中华风湿病学杂志,2004,08(03):178-181. [7] 中华医学会内分泌学分会. 高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2013,29(11):913-920.
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发表于 2017-6-1 16:41
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