美国学习见闻

乐呵

美国学习见闻

   

   2012年10月1日至12月28日，在医院的支持下，我有幸赴美学习。在美国短短的数月，亲身感受到了其人性化的医疗文化，现将见闻及感受总结如下，与同行们分享。

    医院概况

    在美国，我所进修学习的医院是位于俄亥俄州的克利夫兰医学中心（CCF），全美排名第四。

    俄亥俄州 (Ohio State) 是美国中北部偏东一州，别称七叶树州。首府哥伦布 (Columbus)。东邻宾夕法尼亚州，西接印第安纳州，北濒伊利湖。面积106764平方公里，人口11，478，006（2006年）。克利夫兰就像一个居民城市，没有工业，生活很悠闲。

    克利夫兰医学中心是一所私立医院，共有职工4万人，设病床1300张。它建于1921年，其前身是一所教会医院，最早只有门诊，后来陆续创立了病房、实验室及教学部。医院的大楼及设施最初主要靠捐赠而来，每个建筑的名字，比如H楼、G楼，都是取捐款人名字的第一个字母来命名。医院共有建筑500多座，Staff(正式医生)有3000人、护士10000人，另外还有轮转的Resident physician(住院医生)、Fellow（住院医师结束后，找工作前必须有的一段经历，一般1～3年）、医生的秘书（每个医生都配有一个秘书），再就是其他服务人员等。医院每年都有fellow1000多人、observer800多人（就是我这种来学习的人）在院工作。医院大楼的建筑就像迷宫一样，，错综连环且相互连通，通道很多。许多中心都设有自己的导管室，我工作的导管室是外周介入和神经介入合用的。

    我与老师（Dr.hui）带3位fellow和1位住院医师。做介入手术的时候，住院医师先上台工作：备皮、消毒、铺巾、准备好高压滴注、连接好造影管、准备好造影用的一切，然后fellow上台穿刺、造影。整个过程没有技师，所有一切都是医生自己完成，所用机器是西门子双C。

    医院图书馆比较大，配备很多电脑和打印机，每台电脑上都标有跟哪台打印机相连，也配备很多学习的桌子，桌子上都有电源插座和网线插孔。你要在电脑上发现了好东西，可以免费打印，也可以下载到你的U盘或电脑。去图书馆上网查文献，才认识到他们的图书馆水平高，那真是让我震惊，当月发表的文章已经能够在他们的网上看到了，更新太快了！

    医院的简单信息

    各科室在全美排名

    Cancer: 6

    Cardiology/Heart Surgery: 1（心脏外科）

    Diabetes/Endocrinology: 2（糖尿病）

    Ear, Nose & Throat: 2（耳鼻喉）

    Gastroenterology: 2（胃肠）

    Geriatrics: 4（老年病）

    Gynecology: 3（妇产科）

    Nephrology: 1（泌尿外科）

    Neurology/Neurosurgery: 5（神经内、神经外）

    Ophthalmology: 9（眼科）

    Orthopedics: 3（整形）

    Pulmonology: 3（肺病）

    Rheumatology: 2（风湿病）

    Urology: 1（肾内科）

    医院的管理模式

    克利夫兰医学中心的管理模式在全美不超过10家，特点是：一、实行年薪制。薪水基本固定，不以工作量的多少与薪水挂钩，但是每个月、每个季度都会统计工作量，并在显眼位置公示。工作量的内容跟我们差不多，包括门诊量、手术量、家庭病房出诊量、病人满意度等。由于人才流动大，所以所有人都会很努力，否则第二年就有可能会被谈话让其另谋高就。二、考勤制度。医院的考勤制度主要是针对管理及服务人员，医生是不受考勤限制的。虽然没有固定的时间表，但后勤服务人员每天工作不少于8小时。因为医院的最高管理者清楚，医生短缺，医生的工作量很大，根本不用监督。三、人才流动制度。有的科室每年可以同时引进7、8位人才，当然这要与报酬挂钩的，也由此可以看出竞争的激烈程度。四、教育制度。医院每年要接受本土1000名Fellow和近千位住院医生，同时还接受来自全世界的学者，包括Research fellow、Clinic fellow、Observer等等。医院会定期举行一些讲座，国际教育中心会给我们每个人发邮件，根据兴趣自愿参加。科室也有授课培训，尤其在内科科室。我知道神经内科现在就在办着一个培训班，讲电生理、脑电图等，为期3个月，每天都上课，还有作业要做，很正规(每年两期)。外科科室每周都会有病例讨论，一般早上7点开始，也没有要求所有人员必须参加，年轻医生尤其是Fellow参加的要多一些。五、医疗中心制度。科室不细分，而是一个团队，只是人员所做的工作有分工。比如神经治疗中心包括神经外科、神经内科；其中的脑血管病中心包括神经外科的血管病医生、神经内科的卒中医生、介入放射科的神经介入医生、急诊科的部分医生、还有直升机飞行大队等。这种制度既有利于队伍的壮大，也有利于病人的治疗。六、严格的管理制度。举个例子：医院有3个手术中心，手术间有100多个，每天都要做上百台手术甚至更多。通往手术中心的门很多，不过都必须有被认可的ID卡权限刷卡才能进入。手术室里摆放的东西很多，每个橱子上都有标签，器械的位置相对固定，像显微镜、导航仪、小C臂等等，有专人管理，所有的东西都摆放的井井有条。手术的参观者必须佩带ID，当然工作人员同样被如此要求。有一天，我们国内来的一个医生忘记带ID了，跟着别人进了手术室，被护士发现后受到了“礼遇”，护士问了一些问题还不算，又把一个看似护士长的人叫来问了很多，直到打电话给科室的负责人证实了这一切，才客气的说OK，可以参观手术了。同样的，医院很多中心的门都要用有权限的ID刷卡才能进入。

    医院文化

救护车上写着“感谢你使我们成为全美第四的医院”

病人至上

病人在这儿是最重要的，让他们满意是我们的工作

我们要考虑的不仅仅是对病人的今天负责，还要对病人的明天负责

国家的情况跟我们的健康一样好

来到我们医院的病人在整个治疗过程中应该感受到我们无微不至的关怀

没有护士的帮助就没有我们的成功

    美国医生

    来美国之前听到很多种版本，都说美国医生收入很高、地位很高。其实不尽然，医生很辛苦，赚钱也不是很多。最大的好处就是医疗环境好，医生的话是绝对权威，病人对医生的信任度极高，工作强度也比国内小一些，因为他们的病人总量少。

    在美国读医学院的一个前提是你是美国公民，外国人要想考试必须先拿到绿卡才行。然后才是学习成绩，一些普通大学是没有医学院的，只有少数比较有名的综合大学才有医学院，比如克利夫兰的凯斯西储大学。学生读本科期间的学习成绩必须每门课都是优秀，本科毕业后才可以报考医学院。医学院招生很少，这也奠定了他们的医生几乎都是精英的基础。

    在美国读医学院非常辛苦，可以用起早贪黑来形容，他们的课程很多，且要求很高，因为在校的学习成绩还决定着毕业后是否能够找到一家医院接受你做实习医生。同时，读书的费用也很高，每年至少要5万美金的学费，再加上生活住宿等费用，4年下来至少要30万美金，这对一般美国家庭来说，是个惊人的数字。当然也有免费的，条件是同时读两个学位，除了医学博士外还要读物理学博士，可以想象这部分学生的辛苦。我隔壁就住着一个医学院的学生，每天早上6点左右我起床跑步，她就出发去学校了，晚上基本都是十点半以后才回到住处。

    再就是毕业后的工作，这段时间更辛苦。医学生在最后一年就要开始联系实习医院，医院会考察该学生在校期间的成绩和表现来决定是否接受你。实习医生一年期满，医院再做决定是否同意你继续做住院医生。住院医生一般要做3～7年左右，年薪大约在5万美元，纳税后也就剩3万美元（注：因为跟美国人谈收入被认为不礼貌，所以我只是侧面打听到的大体数字）。不过因为美国的基本生活需求较低，这个钱够维持他们的基本生活，但不会有较多剩余。住院医生名符其实，基本生活在医院里。我所在的神经外科住院医生早上5:30就开始查房，处理医嘱、换药等全部做完，匆匆忙忙吃早饭，接着要准备当天的手术病人。因为如果当天的手术较多，很多上级医生（staff）7:30～8:00就要到手术室做手术，这个时候住院医要早到手术室做准备，只有医生到了，麻醉医生才开始麻醉。手术开始的查对制度执行得很严，主刀医生面对麻醉医生及护士重述一遍病人姓名、病名、病侧、手术名称等，然后才能下刀。在这段时间里，住院医生要不断参加考试，考试合格通过准入后由科室主任有选择的发给执业证书，并不是考过了立即就能拿到。执业证书越多，将来找工作的选择余地就越大。住院医生结束各种考试合格后，联系医院做Fellow，这个职位在国内没有座位去对号，我感觉有点像博士后，但又不完全是。一般Fellow做1～3年，再通过一些考试后就可以联系医院工作了。Fellow期间的年收入税后6万左右，养车租房就没问题了。

    找到工作后，医生相对会轻松一些，因为大量的工作有住院医和Fellow来做，收入也会有所提高，具体说不准，要看医院的好坏、患者的认可度等等。因为人才流动性很大，有些科室每年新引近人员达10个，就有近10个人要走，引进来的肯定是得到社会认可的高手，所以竞争很激烈。美国有机构给全美的医院排名，也会给医生排名。大的医院会不惜重金聘请好的医生，不好的医生自然就面临被淘汰。据说这儿移植中心的主任年薪能到200万美金，就是除去税收也还剩100多万，在美国绝对是大款，当然这是极少数。一般比较好的医生年薪30～50万，再好的聘为主任的少数到100万。医院的活体肝脏移植和活体小肠移植都开展的很好，做器官移植的医生收入高、但很辛苦，经常工作到半夜。

    美国医生的工作态度

    通过几个手术病例来反映美国医生的严谨态度。

    第一个病例是颈内动脉眼动脉段巨大动脉瘤，测量约26mmX16mm，压颈造影发现患侧大脑前动脉显影好，但大脑中动脉显影很淡，很明显直接闭塞载瘤动脉是不行的。经过讨论他们决定了做By pass。为什么不选择栓塞？这是我问的第一个问题，答案并不出我的预料，因为我们也知道，即使有支架辅助栓塞巨大动脉瘤也很难达到致密栓塞的程度，病人有出血，不能致密栓塞就意味着仍然有危险，这是他们所不能接受的。密网支架呢？（因为国内有报导）这是我问的第二个问题，答案是没经过美国的FDA认证，不能用。高流量还是低流量？这是我问的第三个问题，答案是高流量。手术过程我就不赘述了，血管外科医生取的桡动脉，行颈内动脉－大脑中动脉搭桥，过程很顺利，结果很满意，搭桥完毕造影发现血流通畅，动脉充盈良好，然后由介入医生给予动脉瘤大部栓塞后闭塞载瘤动脉。再造影证实搭桥的动脉及大脑中动脉充盈良好，动脉瘤不再显影，结束手术。

    第二例是个复杂动静脉瘘病人。因为很复杂，手术医生和他的两个Fellow（学生）讨论了很长时间，并出来和我交换意见。讨论结果是选择静脉入路，用弹簧圈栓塞引流静脉，主要是眼静脉，（因为病人的症状是眼睛外凸加杂音），放弃ONYX胶栓塞瘘，防止胶逆流入动脉内导致严重后果。放了4枚弹簧圈后微导管造影发现瘘没了，可高兴了，但脱掉手套让学生依次行其他血管造影时，心情一下子又降到了极点，因为发现别的血管造影时瘘还存在。经过思考——决定终止手术，原因有二：一是眼睛的问题得到解决，二是继续做风险很大，表示请教他的老师后再行进一步治疗。

    第三个病例是一基底动脉巨大动脉瘤，造影结束后介入医生和开刀医生经过讨论，决定采取开路手术夹闭，因为介入栓塞很容易影响周围分支血管的血供。造影用的手术台就放在一边备用，手术医生先行操作，手术过程中动脉瘤破裂发生大出血，没有过多的话语，整个手术室全部进入高度紧张状态，麻醉医生立即给予输血，护士密切配合，介入医生即刻到位，随时准备置入球囊临时阻断血管，手术者沉着冷静，虽然结果不是很令人满意，但医生还是进行了血管造影，留下了宝贵的资料。整个手术过程从整体配合到医生对待整个事情的态度，对我触动很大。

    第四是参观的两个手术让我惊叹！两台手术的手术者是不同的人、也不是一样的手术，但操作过程却惊人的相似，每一步都是严格按照规程来做。上造影导管都在透视下进行，造影选好工作位后用交换导丝交换导引导管，而我们国内很多人嫌麻烦，不用交换导丝。其中一台动脉瘤栓塞手术，瘤颈较宽，需要球囊辅助，栓塞过程顺利，就在我认为还应再填一个弹簧圈时他们却结束了手术，理由是他们认为已经达到了治疗目的，安全第一，经过简单讨论后决定结束手术。第二台手术是颈内动脉狭窄放支架，导引管到位后，手术者先用微导丝将软微导管带到远端，再用交换导丝交换输送保护伞的微导管到位，保护伞到位释放后，根据测量结果选塔形支架（国内已有医院在用）到位并释放，最后球囊扩张。两次交换，这在国内可能会有人说你浪费，有人说你不熟练，就这样很多程序被简单化了，这也许是并发症发生多的原因之一吧。

    以上几个事情反映出美国医生非常认真负责，工作一丝不苟，严格按照程序办事。这样做对病人、对医生自己都好，严格按程序办事就会避免一些意外事件发生，即使发生了什么医生也能说明，因为所有手术全程都有电脑记录。

（神经外三科王增武）  

沐沐的呓语

长见识了

念。

话说，卫生部说拿出7000亿来医改，完事说一句医改失败，7000亿就没了

花仙子

楼主人才？