潍坊市老年消费者对社区养老服务需求的调查问卷
尊敬的老年同志：
您好，我是潍坊医学院公共事业管理专业大四的一名学生，正在进行一个关于老年人对社区居家养老的认识的调查，想请教您的一些看法。回答没有正误，敬请您客观陈述您的观点，采用不记名方式，保证绝不泄露个人资料信息。希望您在百忙之中抽出一点时间完成此次问卷，谢谢您的合作。
请在您认可的答案上划上“√”
一、基本情况
1.您的性别是：
A．男 B. 女
2.您的年龄是：
A．60—69岁 B. 70—79岁 C. 80岁以上
3.您的工作情况：
A. 正在工作 B. 退休在家
4.您的居住方式：
A . 独居 B. 夫妻俩同住 C. 与子女同住
5.您的文化程度：
A．小学及以下 B. 初中 C. 中专/高中 D. 大专及以上
6.您以前的职业身份是：
A. 农民 B. 企业退休职工 C. 文化教育、医疗系统从业人员E. 机关干部
F. 个体户 G. 其他
7.您目前的健康状况：
A. 完全需要别人照顾 B. 需要别人适当帮助 C. 一般、能自理 D. 身体健康
8.您的收入来源是（多选题）：
A. 子女赡养 B. 退休金 C. 养老保险 D. 社会福利 E. 政府救助 F. 其他
9.您觉得自己的经济状况如何？
A. 够用有余 B. 大只够用 C. 有些困难 D. 十分困难
二、社区养老基本情况
10.您理想的养老方式？
A.家庭养老 B.社区养老 C.机构养老
11.如果选择居家养老，您愿意花钱购买相关的居家养老服务吗？
A.愿意 B.不愿意
12.您觉得您的社区居住环境如何？
A．非常舒适 B. 一般，但也挺舒服 C. 不太理想
13.您对“社区养老”这一概念的认识？
A. 体验过 B. 听说过 C. 从没听过
三、社区养老家政服务情况
14.社区内是否有专职人员和志愿者到您家中提供各种家政服务？
A. 是 B. 否
15.您最希望社区为您提供何种家政服务？
A. 日常照料 B. 保健康复 C. 文化娱乐 D. 心理健康
E. 医疗服务 F. 维修服务 G其他
16.您对社区为您提供的家政服务是否满意？
A. 非常满意 B. 一般 C. 不满意
四、老年人医疗保健服务情况
17.您是否办理医疗保险？
A . 有，是农村医疗保险 B. 有，是城镇医疗保险 C. 自己办理的其它保险 D. 没有
18.社区是否为您建立健康档案？
A．是 B. 否
19.社区提供了哪些医疗保健服务？（多选）
A． 免费量血压 B. 进行心理咨询及疏导 C. 开展养身保健知识讲座 D.上门诊断 E.康复护理
20如果您生病了，首先会选择何种方式就医？
A．买药自己在家疗养 B. 去社区卫生所 C. 去小型医院（诊所） D. 去大型医院
21.你生病时谁陪你去医院看病？
A.老伴 B.子女 C.亲戚 D.自己去
22.社区是否为有需要的老人提供应急救援服务？
A.是 B.否
五、老年人文化心理服务情况
23.您家附近有下列哪些老年人活动场所（多选题）？
A. 社区老年活动室 B. 老年学会、协会 C. 老干部活动中心 D. 托老所
E. 运动健身场地 F. 公园
24.您经常去参加活动吗？
A. 从不参加 B. 偶尔参加 C. 经常参加
25．您有心事时向谁诉说？
A. 老伴 B. 子女 C. 邻居或朋友 D. 亲戚 E. 社区工作者 F. 没有可以诉说的人
26.社区内是否有心理咨询机构？
A. 是 B. 否
27.您对目前社区养老体系和设施建设的现状是不是满意？
A. 很满意 B. 比较满意 C. 一般 D. 不满意
28.您觉得社区居家养老应该在哪些方面改善提高？(多选题)
A. 老年人文娱硬件设施的完善 B.老年人服务、活动多样化 C.开通上门服务
D.建设宁静宜居社区 E.加强社工人员专业护理知识培训 F.服务人员的素质、态度 G.其他_____________
发表于 2014-5-17 22:50
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